PRINCIPES DE RÉPARATION EN RHINOPLASTIE SECONDAIRE

La rhinoplastie secondaire (R2) est un véritable challenge, c’est un secret pour personne. Aussi on ne peut que conseiller au candidat éventuel, et à son chirurgien, d’y réfléchir à deux fois avant d’envisager une rhinoplastie secondaire (et a fortiori une tertiaire…). Bien sur, je ne parle pas des simples retouches, qui sont monnaie courante en rhinoplastie. Il est vrai qu’en rhinoplastie, on recherche, si non l’impossible perfection, au moins une relative adéquation du résultat. Le nez étant un organe, dont on ne rappellera pas, qu’il est au milieu du visage.

Ainsi, après avoir mûrement réfléchit à la ré-intervention et au choix du chirurgien – celui-ci est en règle général, et on peut le comprendre, différent du premier et plutôt « spécialisé », il importe d’évoquer les quelques principes chirurgicaux et les grandes lignes de la R2, que le candidat doit savoir. Ceci, afin de poser les questions adéquates aux chirurgiens, et d’en comprendre les explications.

Voici donc les éléments à connaître, sans entrer dans les détails techniques qui sont infinis et variables selon les opérateurs. Le projet de R2 doit être très précis et élaboré de concertation entre patient et chirurgien.

Pour moi, il faut 3 consultations, dont une très proche du jour de l’intervention. Encore plus qu’en R1, il doit y avoir une compréhension et une adéquation parfaite entre, si j’ose dire, « les deux parties » ou mieux : les partenaires. Il faut que l’opérateur saisisse exactement la demande, qui n’est pas toujours évidente ; et le défaut dont parle le patient n’est pas forcément celui qui saute aux yeux du chirurgien (principaux défauts en R2).

Il faut également que le patient comprenne ce qu’il est possible, mais surtout impossible ou périlleux de réaliser. Il vaut mieux un projet de R2 réaliste et sans risque, qu’un projet idéal qui ne sera jamais réalisable, source de déception et de conflits.

Le morphing photo est ici, à mon sens incontournable. Il devra être, non pas idéal, mais réaliste pour donner ne pas donner de faux espoirs au patient.

Le délai pour une R2 est sujet à discussion. Personnellement je pense que 6 à 8 mois est un minimum pour une reprise de rhinoplastie primitive faite par voie endo-nasale (cachée). Pour une reprise de voie externe ou une rhino 3, un an est un minimum, et … 10 ans c’est encore mieux.

La voie d’abord en R2 varie selon les opérateurs, mais la voie externe est la plus utilisée. Elle seule permet de faire un « état des lieux » précis, on ouvre et on regarde ce que le prédécesseur a fait (ou défait!) un peu comme un garagiste qui soulève le capot de la voiture pour voir ce qu’il se passe… Mais comme je l’ai déjà écrit en matière de voie d’abord, chacun utilise celle qui lui semble la meilleure et avec laquelle il se sent le plus à l’aise.

Le scanner facial avec reconstruction 3D est très utile, voir indispensable en R2 car il permet de vérifier l’état des os du nez qui ont étés cassé par les précédentes ostéotomies. Il évalue également l’état de la cloison nasale, qui peut être déviée voire perforée. Il permet de découvrir l’existence d’un greffon osseux (les greffons cartilagineux sont invisibles au scanner). On pourrait lui reconnaître un caractère médico-légal, au moins didactique, pour expliquer au patient l’état de son nez.

Les greffons, tout ceux qui s’intéressent à la rhinoplastie en ont entendu parler, et en général trop ! « Allez-vous me faire un greffon de Sheen? ou un spreader graft ? ». Sans parler de ceux qui nous regardent d’un air désabusé, si on ose pas leur parler de greffons. Ce ne sont pas les greffons qui réussissent la R2, mais bon on peut considérer qu’ils sont incontournables. Cela fera l’objet d’un article entier, mais pour résumer, disons qu’il existe des greffons osseux et cartilagineux. L’os se prend le plus souvent au niveau du crâne. Le cartilage sur la cloison, derrière l’oreille, ou plus rarement sur une côte. Chaque greffon a une indication précise, et chaque opérateur ses préférences. Il y a des greffons structurants pour reconstruire ce qui a été enlevé avec parfois… un peu trop d’ardeur ! Et des greffons modelants pour affiner, adoucir, régulariser une structure, par exemple la pointe ou le dorsum. Les greffons synthétiques n’ont pas, en France, la faveur des spécialistes en rhinoplastie.